專題：2025年金融315投訴曝光臺

　　來源：時代周報-時代在線

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　　由于重疾險保險條款中對于疾病種類以及嚴重程度的嚴格界定，投保人遭拒賠的現象時有發生。在一年一度的315消費者權益保護日到來之際，時代周報記者關注到了這一類有爭議的重疾險拒賠案件。

　　近日，籍貫安徽、目前在河北工作的張女士（化名）向時代周報記者講述了其購買重疾險后遭拒賠的經歷。

　　花重金購買重疾險后遭拒賠

　　2019年，張女士在兒子小明（化名）剛出生6個月時便為其投保了一份兩全保險，其中附加了一份重疾險。這兩份保險期限都是30年，每年合計保費9025元，需繳費9年，主險和附加險的保額均為95萬元。

　　2022年，兩歲半的小明在一次體檢中查出轉氨酶指標嚴重超標，已是正常指標的數倍。但在河北當地的醫院，花了兩個多月時間做了肝功能全面檢查后仍然檢查不出病因。最終，張女士帶小明前往北京的一家兒童醫院，確診了一種罕見病——肝豆狀核變性。

　　張女士說，小明患上的這種罕見病與銅代謝障礙相關，由于許多日常食物中都含有銅，小明的身體無法正常代謝銅。這種疾病目前還沒有治愈的方法，需要終身服用藥物。與此同時，小明需要定期通過特殊儀器檢查，這種儀器在河北或者安徽當地醫院都沒有配備，每三個月便需要去往北京的大型醫院住院檢查。

　　在小明確診肝豆狀核變性之后，張女士首先找到當初向她銷售重疾險的保險業務員小陳（化名），然而小陳否認了該疾病屬于重疾險理賠范圍，只幫助張女士理賠了另外一份住院醫療險覆蓋的費用。

　　費用方面，張女士稱，其在北京的醫院確診疾病花費2萬多元，住院醫療險理賠6千元，農村合作醫療負擔2千元，剩下的都是自費。后續，張女士還需要持續負擔孩子的藥費和每三個月往返北京住院的治療費用，源源不斷的醫藥費已經讓她焦頭爛額。

　　在張女士看來，保險銷售人員小陳并不了解合同里的條款，只是想賣產品。在張女士理賠時，小陳還建議張女士再為小明的哥哥購買一份住院醫療險，其理由是肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳病，小明的哥哥也可能患有類似疾病。

　　張女士本已對重疾險理賠不抱希望，然而在北京就診時，醫生告知張女士，肝豆狀核變性屬于重大疾病，張女士重新翻看保險合同，發現“肝豆狀核變性”赫然記錄在合同約定的重疾險范圍中。張女士再次找到小陳理論，這才上傳了重疾險的理賠申請。

　　張女士表示，小明的疾病發現得早，還沒有發展到嚴重的程度。然而也正因如此，保險公司以該重疾險的并發癥和指標未“同時出現”在合同中限定的五種嚴重癥狀為理由拒賠。

　　在該案的民事調解書中，保險公司表示：根據原告的病歷可以反映出其現有病情不符合重大疾病保險中與器官功能嚴重受損相關的疾病，即嚴重的肝豆狀核變性。

　　嚴苛的理賠條件

　　病情不夠嚴重而遭拒賠，這似乎不符常理。什么才算“嚴重”的肝豆狀核變性呢？

　　據張女士提供的保險合同，嚴重肝豆狀核變性（Wilson?。┨攸c為肝硬化與雙側腦基底神經節變性同時存在，且須經專科醫生明確診斷并同時滿足以下五種情況才能理賠：一是臨床表現進行性加劇的肢體震顫、肌強直、吞咽及發音困難或精神異常；二是角膜色素環；三是血清銅和血清銅藍蛋白降低、尿銅增加；四是食管靜脈曲張；五是腹水。

　　張女士說，如果疾病已經發展到出現保險合同中的“角膜色素環”，肝和神經系統已經重度損傷，“這個時候已經威脅到了孩子的生命，要錢還有什么用？”

　　在張女士提供的保險合同中，時代周報記者發現，合同列出來的三十余種重疾中，多數都要求同時出現多項嚴重的癥狀或者指標后才能理賠，然而部分列出的癥狀或指標或已嚴重威脅生命。以“系統性紅斑狼瘡并發腎功能損害”疾病為例，需要同時滿足至少4種合同中約定的臨床表現、至少2種約定的檢測結果以及腎功能損害指標之后才可理賠。

　　合同中對于重疾險的賠付要求限定于出現多種嚴重并發癥之后，但這些并發癥在病情前期往往不會顯現，投保人也不會為了獲得保險金而放任病情惡化，若出現合同約定的并發癥或指標時或已危及生命。

　　無奈之下，張女士只能訴諸法律，最終和保險公司達成了民事調解，保險公司同意一次性給付保額的80%——76萬元，并解除了張女士的這份人身保險合同。

　　福建澤良律師事務所保險拒賠事業部創始人陳海云告訴時代周報記者，她們已見證過太多因“未達重疾標準”而被拒賠的案件，比如惡性腫瘤患者因病灶尺寸相差0.1厘米被拒之門外，心臟支架植入術因未達指定數量喪失保障，糖尿病患者因未切除腳趾、未植入心臟起搏器而遭拒賠等。

　　在陳海云看來，部分保險合同還在機械地套用二十年前的醫學標準條款，這不僅違背了保險的“最大誠信原則”，更“架空”了保險產品的風險保障本質。陳海云呼吁，保險公司遵循誠信原則，擇優賠付方案，在合同設計時踐行“實質重于形式”原則，不變相縮小保障責任?！斑@既是監管紅線，更是行業底線?！标惡Ｔ普f。

　　重疾險條款設置是否合理？

　　如果重疾險的理賠條件需要達到威脅生命的程度，條款的設置是否合理呢？

　　中國金融智庫特邀研究員余豐慧向時代周報記者表示，重疾險合同中對于疾病嚴重程度的約定條件，實際上是為了明確保險責任范圍和避免道德風險。但是當這些條款過于苛刻或脫離實際醫療情況時，確實可能造成投保人正當權益受損的情況。比如，要求確診后同時滿足多個異常指標才能理賠，這樣的設置雖然有助于保險公司控制風險，但也可能導致真正需要幫助的人得不到及時支持。因此，合理的做法應該是基于醫學證據和臨床實踐，設定既保護保險公司利益又保障投保人權益的合理條款。

　　保險合同是由保險公司單方面制定的格式條款，投保人并沒有磋商余地，部分限定條款或存在“變相”縮小保障責任的情況。針對重疾險這一類涉及眾多醫學專業知識的合同，許多保險銷售人員對于自己所售賣的保險條款也是“一知半解”，并未清晰地履行告知義務。

　　投保人在簽訂合同時，往往面臨“信息不對稱”的狀況，對于哪些疾病在理賠范圍內，更是模糊。

　　與此同時，隨著醫療技術條件的發展，部分疾病的定義標準與臨床診療指南之間可能發生偏離。比如部分罕見病可能未被收錄在多年前簽訂的重疾保險合同中，或者疾病的指標、癥狀發生變化等。

　　對此，余豐慧建議，投保人應盡可能在購買前仔細閱讀條款，并主動詢問銷售人員關于保障范圍、免責條款等關鍵信息。此外，還可以尋求第三方專業人士的意見，如果遇到拒賠問題，首先應該與保險公司溝通解釋具體情況，必要時可以通過法律途徑解決問題，如申請民事調解或提起訴訟，重要的是保存好所有相關文件和交流記錄，為可能的爭議解決提供依據。

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責任編輯：張文