專題：2025年金融315投訴曝光臺(tái)

　　來源：玩保錄

　　上周有件事挺熱鬧。

　　友邦的一起拒賠案，在業(yè)內(nèi)和消費(fèi)者中掀起一個(gè)小熱搜。

　　朋友來問我們意見，同行都在湊熱鬧，我也湊個(gè)吧，多我一個(gè)不多。

　　案件其實(shí)不復(fù)雜，我直接轉(zhuǎn)網(wǎng)傳的信息過來：

　　先對(duì)小寶貝的離去表達(dá)哀默，也希望他的家人早日走出悲傷。

　　寶媽的表達(dá)非常清晰：

　　二寶因?yàn)榱鞲幸l(fā)暴發(fā)性心肌炎、搶救無效不幸去世，申請(qǐng)理賠時(shí)，友邦以不符合嚴(yán)重心肌炎條款中要求的“至少持續(xù)180天的心功能損害”為由，拒絕按重疾賠付，而是按未成年人身故返還已交保費(fèi)13800元。

　　客戶找保司溝通申訴無門后，憤而找律師處理。

　　隨著律師的介入和輿論發(fā)酵，事情很快有了結(jié)果，友邦已同意按重疾賠付50萬，投保人不用再勞神費(fèi)力地上法庭：

　　從這則微信消息來看：

　　1． 此案已按重疾賠付50萬，且友邦承諾后續(xù)類似案例都會(huì)按重疾賠付；

　　在輿論的攜裹下，友邦聰明地及時(shí)轉(zhuǎn)向，沒有讓事件鬧到最難看的地步。

　　2． 友邦把最初拒賠的鍋，按到了代理人頭上，說是代理人操作失誤沒有讓案件進(jìn)入重疾理賠流程。

　　顯然，代理人只是“背鍋俠”，同情三秒。

　　仔細(xì)看過上面寶媽PDF就知道，在友邦拒賠之后，代理人曾代為撥通友邦客服電話，友邦客服給寶媽解釋了拒賠重疾的原因，是因?yàn)楹⒆拥那闆r沒有滿足條款中持續(xù)180天的要求。

　　一份大額的重疾理賠申請(qǐng)，核賠、申訴、投訴一個(gè)一個(gè)關(guān)卡，都是拒賠重疾的，怎么就變成了代理人操作失誤沒有讓案件進(jìn)入重疾理賠流程？

　　友邦這個(gè)鍋甩的，還不如承認(rèn)核賠不夠人性化呢。

　　為友邦代理人們心寒一分鐘。

　　很諷刺呀：

　　一則，代理人制度是友邦引進(jìn)大陸的，友邦代理人一向以友邦獨(dú)家外資高大上為傲；

　　二則，友邦代理人日常掛在嘴邊的就是：友邦服務(wù)好+可賠可不賠的都會(huì)爭(zhēng)取賠。

　　事到臨頭，被啪啪打臉。

　　也驗(yàn)證了“渣男”語錄的一句話：

　　不要看他說了什么，而是看他做了什么！

　　如果友邦真的如代理人口中說的那樣，服務(wù)好、理賠寬松人性化，那這次理賠案例壓根就不會(huì)鬧到律師介入，而是應(yīng)該在理賠申請(qǐng)之初，友邦為客戶考量直接按重疾理賠了！

　　而且話又說回來，如果這個(gè)案子沒有鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，在律師介入后，友邦會(huì)不會(huì)這么快就同意按重疾賠付50萬了呢？

　　友邦，并不如它家代理人口中所言的那么美好、那么體貼人性化哦。

　　當(dāng)然，我今天不是為了批判友邦而來，我想來向投保人科普一下保司理賠的邏輯：

　　1． 保險(xiǎn)是合同，所有保險(xiǎn)公司的理賠都是按合同條款執(zhí)行；

　　2． 保司的核賠邏輯，不是幫投保人找到能賠付的點(diǎn)，而是摳條款找不賠的點(diǎn)，找到不賠的點(diǎn)就拒賠；

　　3． 條款是死的，不可能覆蓋現(xiàn)實(shí)中所有出現(xiàn)的情況，遇到拒賠不要慌，找到有利于自己的點(diǎn)，態(tài)度堅(jiān)定地與保司溝通通融理賠，爭(zhēng)取個(gè)人利益最大化；

　　4． 通融理賠不成，那就選擇司法途徑，保險(xiǎn)合同是保司提供的制式合同，只要投保人沒有重大過錯(cuò)（譬如故意隱瞞病史騙保之類的），法庭一般會(huì)偏向合同弱勢(shì)方——消費(fèi)者，有些不能賠的也會(huì)判賠。

　　所以，大家投保的時(shí)候就應(yīng)該做好這樣的心理預(yù)期：

• 理賠可能正常賠付、也有可能拒賠

　　遇到拒賠不要慌，只要能找到可能理賠的點(diǎn)，就有爭(zhēng)取通融賠付的機(jī)會(huì)，即使通融賠付不成，還可以走司法程序。

　　當(dāng)然，我們投保是期待問題發(fā)生時(shí)能順利獲得賠付，而不是糟心地去爭(zhēng)論、去費(fèi)心神地打官司。

　　但是現(xiàn)實(shí)終究比條款更多面、會(huì)有各種條款無法一刀切的實(shí)際情況，需要人為衡量和決策。

　　同樣的情況，小公司會(huì)有拒賠，大公司也會(huì)有拒賠；

　　同樣的情況，可能A公司正常賠付、B公司拒賠；

　　同樣的情況，可能同家公司遇到A核賠員拒賠、但遇到B核賠員賠付；

　　一切都有可能發(fā)生。

　　而不論大小保險(xiǎn)公司，核保的邏輯終究是站在公司的利益角度行事，而我們就得站在我們自己的利益角度去爭(zhēng)取利益最大化。

　　此次友邦拒賠案例，我完全能理解友邦最初拒賠的邏輯，就是按條款來冷冰冰執(zhí)行的，條款本身沒有溫情、執(zhí)行的人/公司也沒有賦予它溫情。

　　所以投保時(shí)，真沒必要對(duì)大公司有不切實(shí)際的幻想。

　　大公司的產(chǎn)品價(jià)格貴，有服務(wù)的溢價(jià)（譬如各種羊毛出在羊身上的高大上的促單活動(dòng)），更多的是公司品牌溢價(jià)，畢竟他們每年高達(dá)百億的利潤(rùn)不是天上掉下來的。

　　這次案件的出現(xiàn)+鬧大，對(duì)行業(yè)也算是好事。

　　我期待這次事件的發(fā)生，在不久的將來能推動(dòng)行業(yè)條款的優(yōu)化，現(xiàn)在重疾險(xiǎn)中那些隨處可見的90天/180天限制的不合理，與已被監(jiān)管明文廢除的“30天內(nèi)仍生存”的限制，并無二致。

　　退一步講，即使條款無法改變，至少這個(gè)案例的存在，給所有保險(xiǎn)公司、投保人、法官一個(gè)參考，將來再出現(xiàn)類似的情況，都該知道怎么處理。

　　被罵的友邦，又一次被動(dòng)地成為了推動(dòng)行業(yè)發(fā)展的“功臣”。

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責(zé)任編輯：張文