近日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，DRG/DIP 2.0版本的出臺，將推動實現(xiàn)更科學(xué)、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療費用支出，提升醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其中不少做法，既保證了DRG/DIP的有序執(zhí)行，也在支付端為創(chuàng)新療法進(jìn)一步松綁，有望實現(xiàn)醫(yī)保基金、商業(yè)保險、醫(yī)院、患者、醫(yī)藥行業(yè)多方共贏。

　　隨著DRG/DIP 2.0版本的出臺，DRG/DIP改革進(jìn)一步深入。DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)。

　　事實上，早在2021年，國家醫(yī)保局就發(fā)布了《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》，而到2024年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2024〕29號），提出要深化醫(yī)保支付方式改革，要求2024年所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP（按病種分值）付費改革，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)并建立動態(tài)調(diào)整機制。正式為DRG在全國范圍內(nèi)的推廣提供了政策依據(jù)和指導(dǎo)方向。

　　截至目前，DRG/DIP改革已經(jīng)在多份政策文件的推進(jìn)下，進(jìn)入了2.0深化階段。隨著DRG/DIP改革的深化，不少商保端人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者確認(rèn)，業(yè)內(nèi)已經(jīng)在跟隨DRG/DIP的改革，對商業(yè)保險嘗試進(jìn)行創(chuàng)新以更好地銜接醫(yī)保改革新方向。

　　建立多層次醫(yī)療保障體系是我國“十四五”期間全面醫(yī)療保障規(guī)劃的總體目標(biāo)，商保支付作為多層次醫(yī)療保障體系和多元化支付機制的重要一員，其發(fā)展近年來受到了越來越多的關(guān)注。

　　對于DRG改革后，商保可以根據(jù)哪些可能的趨勢做相應(yīng)的調(diào)整。鎂信健康高級副總裁龔巧在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時表示，DRG在保基本、提升支付效率方面有明顯的效果，尤其是對于老百姓的普通就醫(yī)需求來說，廣覆蓋、保基本是它的特征，那么商保或許可以關(guān)注更多層次的醫(yī)療健康服務(wù)需求。在醫(yī)保基金把公平性和廣覆蓋解決后，商保可以在多元支付的更上層做好補充。

　　類似的，一位業(yè)內(nèi)人士對記者表示，對于一些具有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的家庭來說，他們對于品質(zhì)健康的需求更為旺盛，也愿意為自己的健康追求更高端的或者更先進(jìn)的治療方式，這一部分需求在醫(yī)院內(nèi)可能受支付改革限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場。

　　值得注意的是，一些“非標(biāo)準(zhǔn)”的治療方式并非完全無法在院內(nèi)獲取，一位醫(yī)院方面醫(yī)務(wù)科的人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，部分病人會選擇進(jìn)入該院國際部進(jìn)行就醫(yī)，只是醫(yī)療費用更為昂貴且不進(jìn)入醫(yī)保。

　　那么，商保可以如何“承接”這部分“院外”需求呢？龔巧認(rèn)為，面對DRG改革可能帶來的某些高端治療或自費項目的限制，商業(yè)保險可以優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設(shè)計產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時替醫(yī)保、醫(yī)院補位，填補患者費用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療選項。

　　此外，一位健康險產(chǎn)品負(fù)責(zé)人對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者提及了針對“線上問診購藥”的升級打算，他認(rèn)為這是一個值得探索的升級方向，一方面，在保險科技的賦能下，近年來消費者的線上化需求和接受度不斷增長；另一方面，也可以有效承接患者的個性化問診需求。

　　不過，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者發(fā)現(xiàn)，就目前來看，“線上問診購藥”多應(yīng)用于門診險類適用于普通“小病”的險種，提供一些普通藥品的線上購買，而對于中高端醫(yī)療險，其應(yīng)用并不廣泛。

　　對于這種情況，一位保險產(chǎn)品設(shè)計相關(guān)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者解釋道：“中高端醫(yī)療險所匹配的醫(yī)療需求通常更為復(fù)雜，其納入的藥品與門診險的普藥相比，主要以特藥、創(chuàng)新藥等高價值藥品為主，其購藥流程也會更為復(fù)雜一些。”

　　除了“院外”需求的增長，有業(yè)內(nèi)人士判斷，DRG改革下，百萬醫(yī)療險可能更難獲賠。具體來說，醫(yī)保DRG改革后，醫(yī)保按照疾病劃分組別，打包報銷，使得醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，平均住院日縮短，節(jié)省患者就醫(yī)費用和時間成本。

　　根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以上海浦東為例，2024年上半年，浦東各家醫(yī)院平均住院日同比下降一天左右，其中下降最高的為1.63天。

　　一位醫(yī)院端專家對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，DRG改革實施后，其所在地區(qū)醫(yī)院住院時長和住院次均費用有明顯下降。

　　而此前風(fēng)靡一時的百萬醫(yī)療險卻通常有著一萬以上的免賠額，由此出現(xiàn)了百萬醫(yī)療險比以前更難獲賠的說法。

　　就這一說法，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者向數(shù)家健康險保險公司求證，目前來看，保險公司方面大多表示DRG改革以來，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的理賠在數(shù)據(jù)方面還沒有出現(xiàn)明顯變化。

　　不過，對于百萬醫(yī)療險獲賠難度增長的擔(dān)憂近日在保險代理人圈層中流傳甚廣，尤其體現(xiàn)在原本力推“百萬醫(yī)療險”的保險代理人開始轉(zhuǎn)推中高端醫(yī)療險。

　　“醫(yī)院省錢治病，對老百姓是好事，但想對自己好一點的話，就醫(yī)策略就需要改變了。”一位保險代理人給出了轉(zhuǎn)推中高端醫(yī)療險的理由。

　　值得注意的是，百萬醫(yī)療險通常是以社保身份參保的，也就是說在醫(yī)保報銷以外的自費部分扣除免賠額進(jìn)行一個賠付，同時其只能在公立醫(yī)院普通部看病報銷，其他公立醫(yī)院特需部、國際部、優(yōu)質(zhì)專科非公醫(yī)療機構(gòu)不能報銷；而中高端醫(yī)療險則通常以無社保身份參保，在公立醫(yī)院普通部之外，還可以用于報銷公立醫(yī)院特需部、國際部、優(yōu)質(zhì)專科非公醫(yī)療機構(gòu)的診療費用。

　　當(dāng)然，“百萬醫(yī)療險”也可以用無社保的身份購買，但這種操作會使其價格大幅增長，且究竟使用何種身份就醫(yī)對于患者而言也存在信息壁壘。因此，相較而言，上述保險代理人認(rèn)為購買中高端醫(yī)療險是一個更好的選擇，而這也是其推薦客戶購買中高端醫(yī)療險的一大原因。

　　那么中高端醫(yī)療險的需求是否在此背景下會有相應(yīng)的增長呢？對此，平安健康險相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時指出，DRG/DIP改革或催生特需醫(yī)療、康復(fù)等新市場需求。他進(jìn)一步解釋道，由于DRG/DIP對醫(yī)院的費用有一定約束，有經(jīng)濟(jì)條件的患者會更傾向于選擇特需、國際部等更為高端的醫(yī)療服務(wù)；同時醫(yī)院控制患者住院時長，院外康復(fù)的需求可能將增加。

　　對于在這些市場變化下，保險公司如何在產(chǎn)品端做一些銜接和創(chuàng)新？上述平安健康險相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，由于不同地區(qū)DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)存在差異，開發(fā)屬地化產(chǎn)品可以更好融合當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險控制也將更為精細(xì)；同時，DRG病組權(quán)重本身也提供了一種衡量疾病嚴(yán)重程度的方式，設(shè)置給付方式與DRG掛鉤的商保產(chǎn)品，可以更好地銜接不同疾病程度的互補。

　　鎂信健康高級副總裁龔巧則認(rèn)為，老百姓對于醫(yī)療健康的服務(wù)需求一定是多層次的，有基本就醫(yī)的需求，也有需要用到好醫(yī)、好藥等更高層次的醫(yī)療健康服務(wù)需求。商業(yè)健康險上要有更契合DRG的責(zé)任條款，確保優(yōu)質(zhì)藥械的可及性與可支付性，包括一些服務(wù)的創(chuàng)新，這樣才能夠跟DRG做好多層次的匹配。“以前的健康險可能更多的只是一個金融支付工具，該看病看病，然后通過保險來報銷。但現(xiàn)在我們倡導(dǎo)的新的醫(yī)療險，就不單是金融支付工具，還要保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥的可及，它應(yīng)該定位是服務(wù)型產(chǎn)品。”她說道。

　　龔巧進(jìn)一步解釋道，商業(yè)保險要充分利用服務(wù)端的創(chuàng)新優(yōu)勢，為老百姓提供更多、更廣、更全面的先進(jìn)藥械信息來源并協(xié)助落地使用，真正解決這些優(yōu)質(zhì)藥械“不知道、找不到、用不到”的市場痛點，為老百姓多層次的醫(yī)療保障需求保駕護(hù)航。

海量資訊、精準(zhǔn)解讀，盡在新浪財經(jīng)APP

責(zé)任編輯：李桐