近日，有網友在社交平臺上分享了一段自己父親購買商業醫療保險后被拒賠的經歷。該網友表示，自己的父親于2024年確診肺癌腦轉移，隨后接受了開顱手術。手術后基因檢測結果顯示，適配靶向藥為伏美替尼。由于治療醫院十堰市太和醫院院內未提供該藥，醫生開具處方后，家屬便在醫保定點藥房購買?；颊哔徺I藥品后，向投保的中國人民財產保險股份有限公司提交了理賠申請，但遭到拒賠。保險公司給出的理由是，藥品發票由藥店開具，而非醫院。
圖源：網友求助截圖根據截圖信息顯示，患者購買的商業醫療保險為中國人民財產保險股份有限公司的人人安康醫療保險（2021版），患者家屬認為根據該保險的保險條款規定，靶向藥是門診費用的一部分，應當在理賠范圍內。
圖源：人人安康家庭醫療保險（互聯網專屬）條款那么，保險公司的拒賠依據是否合理？根據人人安康醫療保險（2021版）的條款，保險公司對被保險人因疾病或意外事故導致的合理且必要的醫療費用承擔保險責任。
圖源：人人安康家庭醫療保險（互聯網專屬）條款具體到該網友父親的情況，靶向藥伏美替尼是治療肺癌的重要部分，理應在保險責任范圍內。然而，條款2.1.1明確規定，理賠的醫療費用必須為“其在保險期間內在醫院或醫療機構累計支出的必須且合理的醫療費用”。
而該被保險人使用的藥品購買于藥房，根據保險條款9.8以及《醫療機構管理條例》規定，藥店主要從事藥品的銷售，并不提供疾病的診斷和治療服務，不屬于該保險條款對于醫療機構的釋義，因此保險公司有可能依據該條款拒絕理賠。
圖源：人人安康家庭醫療保險（互聯網專屬）條款根據《中華人民共和國保險法》第十七條，保險合同中的免除保險人責任的條款，保險公司需要在訂立合同時明確告知投保人。如果合同中有規定費用必須在醫院或醫療機構內發生，且投保人在購買保險時已充分了解該條款，則保險公司具有拒賠的法律依據。
圖源：《中華人民共和國保險法》此外，根據《互聯網保險業務監管暫行辦法》的規定，互聯網保險的銷售必須遵循與傳統保險相同的監管標準。尤其是保險合同的簽訂和條款的透明度要求更為嚴格。保險公司應確保通過互聯網渠道銷售的保險產品，其條款要清晰、明示，并且應當采取有效方式確保投保人充分理解。
如果該保險是通過互聯網購買的，保險公司必須確保投保人在購買時已經清楚理解所有相關條款，特別是關于“費用產生地點”這一點，若該條款未明確告知或隱瞞了“藥品只能在醫院購買”的限制，投保人有權主張其合同無效或要求重新考慮理賠。在互聯網保險銷售過程中，如果保險公司未能遵循上述規定，尤其是對于格式化條款，如未詳細告知消費者該條款，消費者可以向監管部門投訴，或主張合同無效。
對此，部分消費者認為，這一條款過于苛刻，因為靶向藥伏美替尼是治療的必要藥物，若因醫院無法提供而需要外購藥品，理應被視為合理治療的一部分。然而，保險公司并未違反公平原則，因為條款已經明確規定了費用產生的具體要求，且如果投保時已明確告知消費者這一點，保險公司在此情況下拒賠符合合同規定。雖然從條款的字面含義來看，保險公司有權拒賠，但如果被保險人認為這一條款過于苛刻，或者在投保時未被充分告知，可以嘗試與保險公司溝通并提出申訴。
對于此類未明確規定院外購藥條款的保險，小編建議被保險人在購買藥物時可采取以下方法，以確保能夠符合保險理賠要求：
1．申請門特和醫院開具特殊藥品申請單
患者在醫院就診時，可以向醫生申請開具特殊藥品申請單，確保所購藥物符合治療方案，詢問醫院是否能夠提供該藥品，
2．通過醫院藥房購買藥物
如果藥品能在醫院提供，患者可以通過醫院的藥房購買藥品，確保藥品發票由醫院開具。通過這種方式購買藥品能夠避免因藥房非醫療機構而導致的理賠問題。
3．院外購藥前提前與保險公司審核處方
若患者不得不在外部藥房購買藥品，建議在購買前先聯系保險公司進行審核，確保藥品和處方符合理賠要求。在此過程中，保險公司可能會要求提供醫院的處方或證明藥物等資料。
責任編輯：王進和
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