南方財經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 上海報道

　　1月17日，在國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃在今年年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序也參照基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，但是將注重發(fā)揮好市場主體的決定性作用，保險公司將充分參與。丙類目錄藥品的商保結(jié)算價格由國家醫(yī)保局組織商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時探索更嚴(yán)格的價格保障措施。

　　值得注意的是，他同時指出“由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險進(jìn)行對接，必須給產(chǎn)品設(shè)計、精算、落地留下一定的時間。”

　　鎂信健康首席商務(wù)官郎立良在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者專訪時針對丙類藥目錄表示，要科學(xué)合理地選擇能夠放入丙類目錄的品種，需要很多步驟和準(zhǔn)備工作。既需要政府部門的支持，也需要保險公司、藥企、第三方服務(wù)平臺等多方聯(lián)動，對全球現(xiàn)有的好藥、新藥進(jìn)行實(shí)時跟蹤，以全面整體的視角進(jìn)行特藥品種的比較，要充分考量臨床價值、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價值、創(chuàng)新性、可承保性、城市定制性等多維度評估。

　　丙類藥目錄或?yàn)槠栈萆虡I(yè)健康險打開新“出口”

　　丙類藥目錄的制定明確于2024年12月的全國醫(yī)療保障工作會議，會議中提到“在堅持基本醫(yī)保“保基本”的前提下，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄”“探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”。

　　該消息一出，便引起了眾多商業(yè)健康險相關(guān)人士的關(guān)注。事實(shí)上，自去年我國國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案，DRG/DIP改革進(jìn)一步深入。然而，對于商業(yè)健康險來說，DRG/DIP改革卻似一把雙刃劍，商業(yè)健康險如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革仍在探索中，原先市場認(rèn)可度較高的普惠型百萬醫(yī)療險也因此受到了一定的沖擊。

　　DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　而在該模式下，既往的百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品保障內(nèi)容受到了一定的沖擊，尤其是涉及患者自費(fèi)部分以及藥品的選擇，使得百萬醫(yī)療險的用武之地進(jìn)一步縮小。近半年來，不少保險代理人也因此將銷售方向轉(zhuǎn)向了中高端醫(yī)療產(chǎn)品。

　　此前，就有健康險相關(guān)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，業(yè)內(nèi)正在探討普惠型商業(yè)健康險在DRG/ DIP改革后如何匹配的問題，包括產(chǎn)品轉(zhuǎn)型方向、是否存在以“商保患者”身份就醫(yī)的可能性等等。

　　此次丙類藥目錄指定的消息傳出后，有業(yè)內(nèi)人士在與21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者交流時表示，為保障丙類藥目錄落地后的實(shí)施效果，很有可能會在DRG/DIP改革中為丙類藥目錄留一個“出口”，而這對于普惠型商業(yè)醫(yī)療保險來說將是一個重要嘗試。

　　這一猜測在此次新聞發(fā)布會上獲得了證實(shí)，針對此前DRG/DIP改革，可能對丙類藥目錄具體實(shí)施產(chǎn)生影響的問題，黃心宇提及，在支持丙類目錄的落地應(yīng)用上，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化醫(yī)保的支付管理政策，對于丙類目錄可不計入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率的考核和集采中選可替代藥品的監(jiān)測范圍，符合條件的病例也可以不納入按病種付費(fèi)的范圍，暫時實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　對于這一“出口”，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為對于商業(yè)健康險來說是個積極信號。“隨著新機(jī)制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，基于自身藥品特點(diǎn)和不同生命周期去匹配甲乙丙類目錄，深入研究全國惠民保的整體支付水平，更好地利用“醫(yī)保+商保”的組合拳，制定更精準(zhǔn)的市場策略。”

　　不過，政策上留下了“出口”，后續(xù)對商業(yè)健康險行業(yè)的實(shí)際影響還需要觀察落地情況，一位業(yè)內(nèi)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，關(guān)鍵還是要看政策實(shí)施的具體細(xì)則。包括醫(yī)生是否能順利開出丙類藥處方、有沒有意愿和動力來開丙類藥的處方。另外，該人士也提到，政策上留下了“出口”，但行業(yè)自身也需要考量后續(xù)如何形成更合理的合作方式來讓醫(yī)院和醫(yī)生向商保傾斜。

　　產(chǎn)品設(shè)計、精算配套 “微利”惠民保能否順利承接？

　　對于丙類藥目錄最先可能對接的普惠型商業(yè)健康險——惠民保，近些年，也一直處于是否可持續(xù)的輿論中。對于新增丙類藥目錄是否會對惠民保經(jīng)營造成壓力，也是業(yè)內(nèi)關(guān)注的一大重點(diǎn)。

　　有保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，從商業(yè)保險運(yùn)營角度看，普惠型商業(yè)保險（如惠民保）由于其參保門檻低、保費(fèi)低廉等普惠特點(diǎn)，當(dāng)前的運(yùn)營賠付壓力高企，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)承保虧損的情況。在此背景下，如將丙類創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，建議同步考慮惠民保項(xiàng)目定價或保障范圍的調(diào)整，以保障項(xiàng)目和惠民利民的可持續(xù)。

　　而這一問題，顯然醫(yī)保局也進(jìn)行了充分考慮以免對商業(yè)健康險產(chǎn)品運(yùn)營造成影響，黃心宇在發(fā)布會上表示“由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險進(jìn)行對接，必須給產(chǎn)品設(shè)計、精算、落地留下一定的時間。”

　　《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調(diào)，市場增速趨穩(wěn)。新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達(dá)到頂峰后逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產(chǎn)品12款，市場增速為4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

　　此前已經(jīng)有一部分惠民保產(chǎn)品因經(jīng)營不善黯然退場，其中被提到最多的問題就是惠民保“死亡螺旋”，惠民保作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，主要是由地方政府統(tǒng)籌、保險公司承保的普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，惠民保的誕生與發(fā)展對我國多層次社會保障體系建設(shè)具有重要意義。其最大的特質(zhì)在于門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業(yè)保險承保底限而備受歡迎。

　　然而隨著惠民保的快速發(fā)展，正因其上述特點(diǎn)，不少惠民保出現(xiàn)參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，導(dǎo)致產(chǎn)品經(jīng)營籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，注定了其是一款“薄利”產(chǎn)品，只有足夠大的參保人數(shù)，才能形成有效的風(fēng)險分散機(jī)制。

　　在這種“薄利”的情況下，丙類藥目錄的落地是否會進(jìn)一步加大惠民保經(jīng)營難度也成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的一大問題。

　　不過，針對這一問題，郎立良認(rèn)為，不必過于悲觀，他認(rèn)為當(dāng)前存活下來的惠民保已經(jīng)經(jīng)過了市場的考驗(yàn)。例如，福建地區(qū)的惠閩寶平均參保年齡近些年從56周歲下降到52周歲，向好趨勢明顯。他進(jìn)一步表示，增加特藥目錄藥品確實(shí)會導(dǎo)致賠付的上升，但也要從兩個方面來看，一方面，這種賠付是否在預(yù)期范圍內(nèi)，如果是可控的賠付并不會給經(jīng)營帶來壓力；另一方面，在賠付上升之外，是否會帶來新的增量，包括籌資端和參保人數(shù)的增量。在這樣的情況下，可能不僅不會導(dǎo)致經(jīng)營的惡化，反而會反哺經(jīng)營。

　　在這一觀點(diǎn)中，在丙類藥目錄落地的同時，能否幫助擴(kuò)大惠民保覆蓋范圍是其中的關(guān)鍵。一位藥企相關(guān)人士在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時就表達(dá)了類似觀點(diǎn)，他表示，藥企方在與保司的合作中還是需要考慮能否為保司提供相應(yīng)的輔助來達(dá)到雙贏的局面，藥企是否能夠幫助惠民保擴(kuò)大覆蓋面是一個值得思考的方向。

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責(zé)任編輯：何松琳