界面新聞記者 | 張倩楠

界面新聞編輯 | 劉海川

　　2024年8月1日，國務院辦公廳印發的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（簡稱《指導意見》）公布，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會介紹相關情況。

　　連續參保的激勵約束機制是指通過各種措施和政策來鼓勵人們持續參加基本醫療保險，并減少參保中斷的情況，是提升醫保基金可持續性的重要鼓勵手段。

　　1月9日，全國醫療保障工作會議明確，鞏固拓展全民參保成果是2024年醫保工作重要內容之一，其中包括“研究健全參保長效激勵約束機制，用制度保證連續繳費的群眾受益，保障全民參保”。

　　為鞏固拓展全民參保成果，近年來，全國多地對城鄉居民基本醫療保險連續參保繳費激勵約束機制進行了探索，大致分為提高住院報銷比例和提升門（急）診最高支付限額兩種主要激勵手段。此次《指導意見》公布，首次在全國層面明確了基本醫保參保長效機制。

　　“兩個放寬”

　　6月7日的國常會提出了“兩個放寬”，指進一步放開放寬參保戶籍的限制、放寬職工醫療個人賬戶共濟范圍，這在《指導意見》中也得到體現。

　　“近年來，國家醫保局積極推動，絕大部分城市已經取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保，這已普遍實現。目前，只有極少數的超大城市還沒有放開戶籍限制。” 國家醫療保障局副局長黃華波在吹風會上說。

　　他介紹，《指導意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員的社保制度，全面取消在就業地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極回應群眾關切，尤其是聚焦中小學生兒童和靈活就業人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮化取得新的成效。

　　黃華波介紹，職工醫保個人賬戶共濟就是指個人賬戶里的錢（不包括統籌基金部分）可以供家人用，可以概括為“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。《指導意見》不僅延續了職工醫保個人賬戶共濟，還進一步優化了共濟政策，放寬了共濟范圍。

　　一方面共濟的范圍擴大到了近親屬。文件規定，職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保參保費用。其中，近親屬是指《民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。另一方面，共濟地域進一步擴大，國家醫保局劃兩步走，第一步是今年年底之前力爭共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。

　　連續參保激勵和基金零報銷激勵

　　為鼓勵居民醫保參保人員連續參保繳費，確保基金平穩運行，《指導意見》提出對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵，相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。

　　國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東介紹，關于連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

　　關于基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

　　“需要說明的是，連續參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統籌地區大病保險最高支付限額的20%，也就是說，如果一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制‘獎勵’后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。” 樊衛東說，按照我們的激勵措施，只要連續參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

　　對于一些人平時不生病，不想繳醫保，但是一旦生病又想參加醫保的情況，樊衛東說，“我們不鼓勵選擇性參保，因為這樣的操作對那些連續參保繳費的人群來說是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權益。”

　　在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

　　同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。

　　完善籌資政策

　　我國居民醫保籌資機制從2003年開始試點就形成了個人按人頭定額繳費和政府依據戶籍進行補貼的路徑，《指導意見》也延續了這一籌資機制。《指導意見》提出，推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。

　　對于個人定額繳費模式加大低收入群體負擔的問題，《指導意見》指出，對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群眾參保按有關規定給予分類資助。

　　樊衛東介紹，國家高度重視困難群眾參保工作，多措并舉確保困難群體“看病有制度保障”。在強化政策和資金支持方面，各級財政持續加大對居民醫保參保財政補助力度，醫療救助根據困難程度對困難群眾參保個人繳費部分給予分類資助，其中全額資助特困人員，定額資助低保對象以及符合條件的防止返貧監測對象。以低保對象為例，2023年個人繳費380元，醫療救助平均資助超過200元，個人繳費不到180元。

　　財政部社會保障司負責人郭陽介紹，自從城鄉居民醫保制度建立以來，財政補助一直占城鄉居民醫保基金收入的60%以上，是城鄉居民醫保籌資的主要來源；財政補助標準也在持續提高，從2003年制度建立之初的20元，已經提高到2023年的640元，增長了30多倍。據統計，2019-2023年，各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達了1.8萬億元。2024年，城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元，財政投入的總規模也相應增加。

　　郭陽介紹，各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉居民醫保，并對他們在經過醫保報銷之后的個人自付費用給予進一步的救助。2019-2023年，中央財政一共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。

　　“2023年，城鄉醫療救助資金一共資助了8000多萬困難群眾參加基本醫保，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。跨省異地就醫直接結算的覆蓋范圍也在不斷擴大，2023年一共惠及了1.3億人次，減少個人墊付資金1500多億元。” 郭陽說。

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責任編輯：何松琳