國家醫(yī)保局6月29日發(fā)布消息稱，在5月遼寧省飛檢啟動會上，直接指定遼寧省沈陽林濟(jì)中醫(yī)院、遼寧省金城原種場職工醫(yī)院作為被檢機(jī)構(gòu)，經(jīng)查，兩家醫(yī)院涉嫌存在欺詐騙保問題。就在一周前，國家醫(yī)保局就曾披露河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保情況。

　　自2024年國家飛檢正式啟動以來，一個多月的時間中，國家醫(yī)保基金飛行檢查組已觸達(dá)7個省份。

　　在今年的醫(yī)保基金飛行檢查工作中，國家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運(yùn)用，提前通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索。在此次遼寧省和河南省的飛行檢查中，飛行檢查組均根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，最終發(fā)現(xiàn)違反診療規(guī)范、涉嫌欺詐騙保等問題。

　　在醫(yī)保基金飛行檢查中，大數(shù)據(jù)模型如何發(fā)揮作用？

　　中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時介紹，一是從數(shù)量發(fā)現(xiàn)問題，在與同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同期發(fā)生、患者自身等數(shù)據(jù)的比較中，能夠發(fā)現(xiàn)異常；二是從質(zhì)量發(fā)現(xiàn)問題，從醫(yī)療單據(jù)、醫(yī)保結(jié)算材料看，一些缺漏、錯誤，就暴露了“貓膩”“故意”。

　　“醫(yī)保部門實(shí)際能夠早發(fā)現(xiàn)、動態(tài)掌握，今后也可能對一些猖獗太久的類似騙保行為做常態(tài)化的管治、處置，這首先能阻斷一些低級粗糙的騙保。”仲崇明說。

　　醫(yī)保飛行檢查已覆蓋多省

　　據(jù)國家醫(yī)保局介紹，在沈陽林濟(jì)中醫(yī)院，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)違反診療規(guī)范過度醫(yī)療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用166.2萬元。

　　另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌偽造病歷文書；二是涉嫌偽造CT檢查報(bào)告；三是疑似虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。

　　在遼寧省金城原種場職工醫(yī)院，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)過度診療以及藥品耗材無進(jìn)銷存臺賬、出入庫管理混亂等問題。此外，通過數(shù)據(jù)線索延伸檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是疑似偽造CT檢查報(bào)告、虛構(gòu)CT檢查項(xiàng)目，二是疑似虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　在一周前的6月23日，國家醫(yī)保局官方微信就曾披露河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保情況。國家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

　　自5月11日2024年國家飛檢正式啟動以來，在5~6月，河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川均已先后召開2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會。

　　《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀中強(qiáng)調(diào)，2024年，國家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面，堅(jiān)持地域廣覆蓋，飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國各省份全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省份1個增加為2個，其中各省會城市必查。

　　當(dāng)前，國家醫(yī)保基金飛行檢查組已觸達(dá)7省份，今年的飛行檢查工作表現(xiàn)出更強(qiáng)的監(jiān)管力度和效能。對于今年飛行檢查工作的特點(diǎn)，仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，首先是大興調(diào)查研究，案件披露更加透明、具體，讓人一看就明白、一看就氣憤，堅(jiān)持將“涉嫌”“疑似”都建立在一定的常理、客觀基礎(chǔ)上，比單純放一些籠統(tǒng)標(biāo)簽、小結(jié)數(shù)字更有殺傷力。“飛檢工作組大興調(diào)查研究，把調(diào)查研究結(jié)果的關(guān)鍵線索公示給社會、行業(yè)，帶動更多利益相關(guān)方有耐心、有關(guān)心，讓沉疴痼疾、‘還能這么干？’避無可避。”

　　其次，是“拔出蘿卜帶出泥兒”。仲崇明指出，飛檢工作組是言之有物、擲地有聲，像抓貪腐、老虎蒼蠅一起打，把這種樸素的治理理念放在曝光處，吸引利益相關(guān)方沉浸式體驗(yàn)思考。“對遼寧省金城原種場職工醫(yī)院的通報(bào)簡報(bào)里甚至沒有提及金額，因?yàn)橐恍┗臼聦?shí)已然清楚，這種現(xiàn)象是比具體涉案金額重要很多，警示面很寬。”

　　仲崇明也認(rèn)為，今年飛行檢查工作是強(qiáng)調(diào)“根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)違反診療規(guī)范過度醫(yī)療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題”，上述問題往往共生。“大數(shù)據(jù)篩查的生產(chǎn)力，在現(xiàn)階段擴(kuò)增一定很容易，但通報(bào)中很少提及大數(shù)據(jù)篩查，而將更多篇幅用于飛檢工作組的‘細(xì)心發(fā)現(xiàn)’。這是負(fù)責(zé)到底的態(tài)度，不假技術(shù)之名，輕易為嚴(yán)肅監(jiān)管畫上句號。”

　　大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型賦能

　　在今年的醫(yī)保基金飛行檢查工作中，國家醫(yī)保局也特別強(qiáng)調(diào)了大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的運(yùn)用。在此次遼寧省和河南省的飛行檢查中，都提前通過大數(shù)據(jù)模型對醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)可疑問題線索。

　　近年來，國家醫(yī)保局也在持續(xù)探索和應(yīng)用醫(yī)保基金的大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式。國家醫(yī)保局2023年9月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》）中提出，到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”（醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫）建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

　　對于推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的必要性，《通知》政策解讀中指出，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。

　　在大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)線索后，飛行檢查的進(jìn)一步工作也需要及時跟進(jìn)，仲崇明介紹，首先是把現(xiàn)場全面檢查，將不該容忍的情況都予以記錄、曝光，真正守住原則；其次是將這些情形曝光，積極地投放到社會、行業(yè)更多利益相關(guān)方、關(guān)注者，使討論氛圍、改善工作的氛圍得到持續(xù)發(fā)展，及時說明嚴(yán)肅嚴(yán)重些，避免“不教而誅”。

　　“飛檢工作組及時出手，很有現(xiàn)實(shí)意義。因?yàn)榇髷?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的是‘涉嫌’和‘疑似’，被檢查對象有權(quán)利‘解釋’和‘辯解’。在一些現(xiàn)實(shí)工作中，不排除有證據(jù)銷毀，也不排除飛檢工作組要被動放棄一些情形性質(zhì)的本來認(rèn)定。飛檢工作組展開線下及時果斷深入排查線索，就是在搶時間、守住大數(shù)據(jù)篩查的線索成果和原貌。”仲崇明分析稱。

　　相比傳統(tǒng)監(jiān)管手段，大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的優(yōu)勢眾多，仲崇明介紹，首先，基金監(jiān)管難在“查誰”，大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型比“抓鬮”更有依據(jù)，在機(jī)制方面，大數(shù)據(jù)是不停生產(chǎn)的一條條產(chǎn)線，就像有自動報(bào)案；其次，大數(shù)據(jù)監(jiān)管不唯大案要案，且飛檢工作組可以摳出很多“典型、接地氣的騙保做法”，使“查誰”變得不那么重要。“因?yàn)閷掖伟l(fā)現(xiàn)同樣的騙保情形不斷復(fù)制，就倒逼完善基金監(jiān)管條款、改進(jìn)行業(yè)實(shí)操共識和做法，以至于行業(yè)內(nèi)誰也難逃影響。”

　　“大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型真正把達(dá)摩克利斯劍懸于任何醫(yī)院醫(yī)生頭頂，從一件基金監(jiān)管案件、他人被飛檢查處案件的事前、事中、事后，對社會、行業(yè)形成長期有效的宣教和震懾，敢于持續(xù)犯法、大量試法者越來越少。”仲崇明也強(qiáng)調(diào)。

　　未來，在醫(yī)保飛行檢查中，大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的應(yīng)用還可以如何發(fā)展和提高？仲崇明認(rèn)為，首先，不應(yīng)滿足于“查了誰”“查到什么”“實(shí)錘什么”，而應(yīng)從戰(zhàn)斗結(jié)果梳理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過建章立制、細(xì)化要求來賦能大數(shù)據(jù)監(jiān)管的普世生產(chǎn)力；

　　其次，也不應(yīng)滿足于“查了哪家醫(yī)院”，要貫通到具體的處方醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員等，要能觸動到具體人的利益影響，從而瓦解“一塊鐵板”；

　　再者，大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型與飛檢工作組的榜樣精神要有機(jī)結(jié)合，避免大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型流于技術(shù)形式，飛檢工作組的價(jià)值觀和方法論要反哺大數(shù)據(jù)模型發(fā)展，大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型需要深度學(xué)習(xí)、交互，也應(yīng)考慮向醫(yī)療行業(yè)釋放善意、開明、輔導(dǎo)，減少誤傷，發(fā)揮機(jī)器的智慧；

　　此外，大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型也要強(qiáng)調(diào)回頭看，堅(jiān)持原則，避免反復(fù)打擊現(xiàn)象出現(xiàn)。

海量資訊、精準(zhǔn)解讀，盡在新浪財(cái)經(jīng)APP

責(zé)任編輯：何松琳